[의약뉴스]

30여 년 만에 전이성 요로상피세포암 1차 치료에 새로운 표준요법으로 등극한 파드셉(성분명 엔포투맙 베도틴, 아스텔라스)과 키트루다(성분명 펨브롤리주맙, MSD) 병용요법이 데이터를 추가로 축적하며 입지를 더욱 탄탄하게 굳혀가고 있다.

파드셉과 키트루다 병용요법을 전이성 요로상피세포암 1차 치료의 표준으로 이끈 EV-302 연구의 장기 추적관찰 결과, 기대 여명이 16개월여에 불과했던(대조군 기준) 전이성 요로상피세포암 환자들 중 40% 이상이 3년 반(42개월) 이상 생존했던 것으로 보고된 것.

여기에 더해 최근 미국의학회지에 보고된 대규모 실사용 데이터(Real-World Data, RWD)에서는 EV-302 연구보다 고령이며 동반질환이 더 많았던 실사용 환경에서도 파드셉과 키트루다 병용요법이 사망의 위험을 30% 이상 줄여준 것으로 집계됐다.

최근 항암 분야에서 보다 조기에, 보다 강력한 옵션을 사용해(Hit Hard and Early) 수술이 필요했던 환자들이 수술이 필요하지 않은 상태로, 혹은 수술이 불가능했던 환자들이 수술이 가능한 상태로 되돌리는 이른바 종양 퇴행(Tumor Regression)이 중요한 전략으로 제시되고 있는 가운데, 파드셉과 키트루다 병용요법이 그 근거를 쌓아가는 모습이다.

이처럼 파드셉과 키트루다 병용요법이 전이성 요로상피세포암 최선호 옵션으로서 당위성을 강화하고 있지만, 국내에서는 여전히 건강보험이 적용되지 않아 접근성에 제한을 받고 있다.

지난해 중증(암)질환심의위원회에 이어 지난 4월, 약제급여평가위원회를 넘어섰지만, 최종 관문이라 할 수 있는 약가협상에서 아직까지 이렇다 할 소식이 전해지지 않고 있다.

이에 의약뉴스는 실제 일선 임상 현장에서 요로상피세포암 환자들을 진료하고 있는 의료진의 목소리를 들어보고자 분당서울대학교병원 비뇨의학과 오종진 교수를 만났다.

 

◇파드셉ㆍ키트루다 병용요법, 요로상피암 치료 패러다임 전환
요로상피암은 체내에서 소변이 만들어져 배출되는 통로에 발생하는 모든 암을 뜻하며, 이 가운데 방광암이 90% 이상을 차지하기 때문에 흔히 방광암으로 통용된다.

국가암등록통계에 따르면, 지난 2023년 한 해 국내에서 방광암을 새롭게 진단받은 환자는 5545명으로 2013년 3900명에서 40% 이상 급증했다.

가파른 고령화가 주요 원인으로, 환자수는 급격하게 증가하고 있지만 생존율에는 큰 변화가 없어 돌파구가 필요했다.

그럼에도 불구하고 전이성 요로상피세포암에서는 파드셉과 키트루다 병용요법이 등장하기 전까지 백금기반 항암화학요법 외 대안이 없었으며, 이로 인해 원격 전이 단계의 5년 상대생존율은 10% 초반에 머물러 예후가 불량한 암종으로 꼽혔다.

오종진 교수는 “요로상피암은 요로상피가 존재하는 부위에 발생하는 종양으로 소변이 만들어져 내려오는 모든 길에 요로상피암이 생길 수 있다”면서 “대표적으로는 요로상피암 중 발생 빈도가 가장 높은 방광암과 신장에서 만들어진 소변이 방광까지 내려가는 요관에 생기는 요관암, 요관 중에서도 신장에 붙어 있는 부위인 신우에 발생하는 신우암이 있으며, 아주 일부에서는 요도에도 암이 생기는데, 남성의 요도뿐만 아니라 여성의 짧은 요도에서도 요도암이 발생할 수 있다”고 설명했다.

이어 “환자의 상태에 따라 차이가 있지만, 전이성 요로상피암의 5년 생존율은 13.2%(2023년 국가암등록통계 기준)에 불과해 보통 1년을 조금 넘게 살 것이라고 설명하던 암”이라면서 “수십 년 동안 연구가 이어졌지만 (환자의 생존기간은) 몇 개월 길어지지 않았으며, 많은 신약들이 나왔음에도 전이성 요로상피암 환자들은 오래 살기 어려운 상황이었다”고 전했다.

이처럼 돌파구가 절실했던 전이성 요로상피세포암에서 파드셉과 키트루다 병용요법이 전기를 마련했다.

지난 2023년, 유럽임상종양학회 연례학술회의(ESMO Congress 2023)에서 파드셉과 키트루다 병용요법을 평가한 EV-302 연구 결과, 전이성 요로상피세포암 환자의 사망 위험을 절반 이상 줄였다고 보고한 것.

중앙추적관찰 17.2개월 시점에 진행한 첫 번째 중간분석 결과, 파드셉과 키트루다 병용군의 무진행생존기간(Progression-Free Survival, PFS) 중앙값이 12.5개월로 대조군의 6.3개월을 두 배 가까이 상회, 질병 진행 또는 사망의 위험이 55% 더 낮았던 것으로 집계됐다(HR=0.45, 95% CI 0.38-0.54, P<0.00001).

또한 전체생존기간(Overall Survival, OS) 중앙값도 31.5개월과 16.1개월로 두 배 가까이 차이를 보였으며, 사망의 위험은 53% 더 낮았던 것으로 보고됐다.(HR=0.47, 95% CI 0.38-0.58, P<0.00001)

특히 이 연구에서 파드셉과 키트루다 병용요법군의 환자 중 약 3분의 1(29.1%)가 완전관해(Complete Response, CR)를 달성, 화제를 모았다.

전이 단계의 환자들이 파드셉과 키트루다 병용요법 후 완치에 가까운 상황으로 개선됐다는 의미다.

오 교수는 “최근 등장한 파드셉과 키트루다 1차 병용요법을 통해 전이성 요로상피암 환자의 생존 기간이 약 2배 늘어났다”면서 “특히 전이성 요로상피암 환자는 완치될 가능성이 높지 않았지만, 완전관해율도 높아지고, 환자들의 예후와 치료 효과도 좋아졌다”고 설명했다.

이에 “파드셉과 키트루다 1차 병용요법은 요로상피암 환자의 치료 패러다임을 변화시킨 신약이라고 생각한다”고 의미를 부여했다.

 

◇45% 환자에서 완전 반응 달성, 전이암에서 수술 가능성 제시
지난 6월, 미국임상종양학회 연례학술회의(ASCO 2026)에서 발표된 추가 관찰에서는 더욱 고무적인 결과가 보고됐다.

앞서 첫 번째 중간분석 당시 부분반응(Partial Response, PR)에 그친 환자 중 상당수가 파드셉과 키트루다를 추가 투약한 후 완전반응에 도달했다는 것.

결과적으로 두 그룹 모두 완전반응률이 상승했으나, 파드셉과 키트루다 병용요법군의 완전반응률이 45.1%로 대조군의 32.8%를 크게 상회했다.

여기에 더해 파드셉과 키트루다 병용요법군의 42개월 전체생존율이 44.0%로 40%를 크게 상회, 대조군의 24.6%와 비교해 두 배에 가까운 차이를 나타냈다.

특히 파드셉과 키트루다 병용요법을 통해 처음부터 완전반응에 이른 환자들의 42개월 전체생존율은 83.6%에 달했고, 부분반응에서 완전반응으로 전환된 환자들 역시 82.4%로 거의 차이가 없었다.

오종진 교수는 파드셉과 키트루다 병용요법이 단순히 전이성 요로상피세포암 환자의 예후를 개선한 것을 넘어, 수술이 불가능했던 환자들 중 상당수를 수술이 가능한 상태로 바꾸어 놓은 것이라 의미를 부여했다.

오 교수는 “완전관해가 100% 완치를 의미하는 것은 아니며, 완전관해에 도달했더라도 재발하는 경우가 있다”면서도 “하지만, 완전관해에 도달하면 환자의 예후는 크게 좋아진다”고 강조했다.

여기에 더해 “개인적으로는 파드셉과 키트루다 1차 병용요법을 받은 전이성 요로상피암 환자들 중 일부에게 수술을 고려할 수도 있게 됐다는 측면에서 더 의미가 있다”며 “그만큼 파드셉과 키트루다 1차 병용요법의 효과가 우수하다 생각한다”고 밝혔다.

보다 구체적으로 “과거에는 전이성 요로상피암 치료에서 수술을 고려하기 어려웠지만, 전이성 요로상피암 환자에게 파드셉과 키트루다 1차 병용요법을 사용하면 종양이 많이 줄어들거나 아예 전이 병변이 사라질 수 있다 보니 이때 요로상피에 남은 병변을 수술하면 더 예후가 좋아질 수 있다”면서 “기존에는 근침윤성 방광암 환자에게 주로 수술을 시행했으나, 개인적으로 그 범위를 전이성 요로상피암 환자까지 넓혀도 될 정도라 생각한다”고 전했다.

다만 “완전관해가 확인된 전이성 환자들에게 수술을 할지는 고민이 필요한 문제”라면서 “수술을 하면 방광을 제거해야 하기 때문에 환자의 삶의 질이 크게 달라질 수 있고, 실제로 수술을 진행한 이후에 방광에 종양이 남아 있는 경우도 있어, 이러한 조건을 전제로 한 수술에 대해서는 정식으로 연구가 필요한 부분”이라며 강조했다.

이에 “수술 전에는 CT나 MRI 등 영상 촬영으로 완전관해에 도달했는지 확인하는데, 현재로서는 방광에 큰 병변과 전이 병변이 있는 환자에게 파드셉과 키트루다 1차 병용요법을 사용한 뒤, 방광 및 전이 병변이 많이 줄었다면 수술을 우선적으로 고려한다”고 설명했다.

◇파드셉+키트루다, 대규모 RWD에서도 사망위험 감소

파드셉과 키트루다 병용요법은 최근 미국의학회지 NetworkOpen에 발표된 대규모 실사용 데이터에서도 전이성 요로상피세포암 환자들의 사망 위험을 크게 줄인 것으로 보고돼 1차 치료제로서 입지를 더욱 탄탄하게 굳혔다.

이 연구에서는 TriNetX 데이터베이스를 토대로 2007년부터 2025년 사이에 파드셉과 키트루다 병용요법을 받은 환자 1841명과 젬시타빈과 시스플라틴 병용요법을 받은 환자 2592명의 데이터를 비교했다.

이 연구에서 파드셉과 키트루다 병용요법을 받은 환자들은 상대적으로 나이(평균 70.6세 vs 67.2세)가 더 많았고, 심부전(14.4% vs 7.4%)이나 당뇨병(29.2% vs 21.4%), 비만 또는 과체중(28.7% vs 14.0%) 등 생존율에 악영향을 미치는 동반질환이 더 많았다.

여기에 더해 두 그룹 모두 상당수의 환자들이 다양한 후속 치료를 받아 전체생존율 데이터가 희석됐음에도 불구하고, 키트루다와 파드셉 병용요법을 받은 환자들의 사망 위험은 30% 더 낮았다.(HR=0.70, 95% CI 0.63-0.79)

오종진 교수 역시 실제 파드셉과 키트루다 병용요법이 실제 임상 현장에서도 상당히 좋은 예후를 보여주고 있다고 전했다.

그는 “임상 데이터를 굉장히 신뢰하고 있다”면서 “특히 우리 병원에서는 임상 연구에서 발표된 데이터보다 완전관해율이 더 높았다”고 밝혔다.

다만 “항체약물접합체(ADC) 특유의 이상반응은 있다”면서도 “그러나 실제 임상에서 사용해 보면 EV-302 연구에서 보고된 이상반응보다 관리할 만한 수준”이라고 전했다.

특히 “보통 손발 저림이나 피부 반응 등이 생기는데, 이는 피부 약제를 적절히 사용해 조절할 수 있었다”면서 “아직까지 경험상 파드셉과 키트루다 1차 병용요법을 사용하는 환자 중 이상반응이 심해 치료를 중단한 사례는 없었다”고 강조했다.

◇실손보험으로 버티는 환자들, 한계 도달하면 치료 중단 불가피

이처럼 무작위 대조 임상뿐 아니라 대규모 실사용 데이터에서도 파드셉과 키트루다 병용요법이 전이성 요로상피세포암 환자들의 예후를 크게 개선한 것으로 보고됐지만, 국내에서는 아직 건강보험이 적용되지 않아 접근성에 제약이 따르고 있다.

그나마 실손보험을 통해 치료를 시작한 환자들도 보장액의 한계에 이르면 치료를 이어가기 어려워 투약을 중단할 수밖에 없다는 전언이다.

오 교수는 “환자들에게 권유하면 절반 정도만 파드셉과 키트루다 1차 병용요법 치료를 받는다”면서 “효과가 좋아 환자가 치료를 받고 싶어도 비용 부담으로 치료받지 못하는 경우가 많기 때문”이라고 전했다.

이에 “현재는 경제적으로 여유가 있거나 실손보험으로 비용을 부담할 수 있는 환자들만 치료를 받는다”면서 “하지만 치료를 이어가다 보면 실손보험의 보장 한도에 도달하고, 언제 치료를 중단해야 할지 알 수 없는 상황이 생긴다”고 지적했다.

이에 “보장 한도를 사용한 뒤 유예기간 동안 치료를 중단하거나 본인 부담으로 치료를 이어가고, 해당 기간이 끝나면 다시 실손보험으로 치료받는 환자도 있다”고 안타까운 심정을 토로했다.

여기에 더해 “워낙 효과가 좋은 약이라서 환자들이 많이 기다리고 있으며, 실손보험으로 가능한 기간 동안 치료를 받으며 급여를 기다리는 환자도 있다”면서 “그렇기 때문에 하루빨리 급여가 되기를 바란다”고 밝혔다.

파드셉과 키트루다 병용요법은 주요 진료지침에서 전이성 요로상피세포암 1차 치료의 최선호 옵션으로, ‘가장 효과가 좋은 치료제를 가장 먼저 사용하라’는 진료 지침과도 부합한다는 설명이다.

오 교수는 “최근 치료 원칙은 가장 좋은 치료를 가장 먼저 사용하는 것”이라며 “과거에는 좋은 약을 뒤에 남겨뒀다가 특정 상황에서 사용했지만, 지금은 가장 치료 효과가 좋은 약제를 앞단에 사용하는 것이 원칙”이라고 강조했다.

뿐만 아니라 “한정된 재원으로 급여를 적용해야 한다면 가장 효과가 좋은 약에 우선 급여를 적용해야 한다고 생각한다”면서 “파드셉과 키트루다 1차 병용요법에 급여가 적용된다면 방광암 환자들이 조금 더 유병장수할 수 있을 것”이라고 힘주어 말했다.

보다 구체적으로 “(파드셉과 키트루다 1차 병용요법에) 급여가 적용되면 전이성 요로상피암 환자들은 지금보다 약 2배 더 오래 살 수 있게 될 것”이라면서 “최근 요로상피암뿐 아니라 다른 암종에서도 신약과 관련한 임상시험 결과가 많이 발표됐지만, 이 정도로 크게 개선된 효과를 보인 치료제는 별로 없다”고 역설했다.

실제로 “많은 약제들이 기존 치료보다 20~30% 정도 개선된 결과만 보여도 FDA 승인을 받고 있다”면서 “파드셉과 키트루다 병용요법은 전체생존기간 중앙값을 2배 이상 연장했기 때문에 꼭 우선적으로 급여가 적용되기를 바란다”고 전했다.

현재 파드셉과 키트루다 병용요법에 급여가 적용되기를 기다리는 환자들도 적지 않다는 전언이다.

그는 “제 환자 중에는 방광암 환우 카페 등 온라인 커뮤니티에서 활동하는 방광암 환자들도 많이 있다”면서 “면담을 오래 할 수는 없지만 환자들과 이야기를 나눠보면, 치료 중인 환자도, 치료를 마친 환자도, 이제 치료를 시작하는 환자도 모두 신약에 대한 니즈가 크다”고 밝혔다.

특히 “요즘에는 생성형 AI도 많이 사용하고, 인터넷도 잘 되어 있어 환자들이 신약에 대한 정보를 많이 갖고 온다”면서 “환자가 지금 이 약을 사용할 수 없느냐고 물으면, 허가 사항에 해당하지 않거나 급여가 적용되지 않는다고 설명드리는데, 그러면 치료를 못하는 경우가 많아 크게 아쉬워한다”고 토로했다.

이에 “파드셉과 키트루다 1차 병용요법이 꼭 필요한 상황에서, 이처럼 좋은 치료법에 대한 급여화가 신속하게 진행된다면 환자들의 걱정을 조금이라도 덜 수 있을 것”이라고 바람을 전했다.